Die Förderung kann grundsätzlich nur auf das akademische Grundgehalt bezogen werden.

Sie sind nicht wie Wissenschaftler ausgebildet; sie sind darin geschult, wissenschaftliche Erkenntnisse auf die Versorgung ihrer Patienten anzuwenden. Das ist wissenschaftlich fundierte Medizin, die Wissenschaft auf die Patientenversorgung anwendet. Kein Dogma. Tradition nicht. Keine Kenntnis der Antike. Wissenschaft.

Überlassen Sie Dogmen, Tradition und „altes Wissen“ den Praktikern der „Alternativmedizin“. Da gehören sie alle hin. Ob man sie nun „Alternativmedizin“, „Komplementär- und Alternativmedizin“ (CAM) oder „integrative“ Medizin (IM) nennen möchte, sie ändert sich selten und verzichtet fast nie auf Therapien, die die Wissenschaft für nicht besser als Placebo hält, während wissenschaftliche Die Medizin verändert sich, wie es sein sollte, ständig, verbessert sich ständig. Ich gebe Ihnen zu, dass der Prozess oft chaotisch ist. Es gibt oft Fehlstarts und Sackgassen, und Ärztinnen und Ärzte zögern allzu oft, ihre Praxis aufgrund neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse zu ändern. Wir machen manchmal sogar Witze darüber, dass es in manchen Praxen nötig ist, eine Generation von Ärzten durch eine neue Generation zu ersetzen, um einige Praxen loszuwerden. Aber Veränderungen kommen, wenn die Wissenschaft und die Beweise da sind. Als Reaktion auf Beweise, dass ein Bakterium, H. pylori, Zwölffingerdarmgeschwüre verursacht, änderte sich beispielsweise die medizinische Praxis in nur einem Jahrzehnt, was ungefähr so ​​​​schnell ist, wie irgendjemand die wissenschaftlichen und klinischen Studien durchführen könnte, um die Gültigkeit des neuen zu beweisen Konzept. Obwohl CAM-Praktiker gerne das Beispiel von Barry Marshall und Robin Warren hochhalten, die Forscher, die entdeckten, dass H. pylori die meisten Zwölffingerdarmgeschwüre verursacht, als Beispiel dafür, wie Forscher mit radikalen Ideen geächtet werden, ist diese Geschichte jedoch weitgehend ein Mythos, da unsere ganz eigene Kim Atwood zeigte.

Die Anwendung der Wissenschaft auf die Medizin ist eine schwierige Sache. Es braucht Grundlagenwissenschaftler und Kliniker, aber die beiden existieren in unterschiedlichen Welten. So scheint es zumindest oft. Deshalb versuchen manche Menschen, beide Welten zu überspannen. Tim ist so eine Person. Ich auch. Leider verstehen die meisten Leute nicht gut, was wir machen. Wir tragen zwei Hüte. In meinem Fall bin ich Chirurg und Wissenschaftler. In Tims Fall ist er Wissenschaftler und Arzt, aber er weiß noch nicht, was für ein Arzt er sein wird. Auch wenn es etwas arrogant klingen mag, glaube ich, dass wir und andere wie wir ein wichtiges Element bei der Überbrückung der Kluft zwischen Grundlagenwissenschaft und klinischer Wissenschaft darstellen, im Wesentlichen beim Aufbau einer wissenschaftsbasierten Medizin.Wenn ich sage, dass die Leute nicht sehr gut verstehen, was Kliniker und Wissenschaftler tun, meine ich nicht, dass die Leute nicht verstehen, was ein Arzt oder Chirurg tut. Jeder weiß, dass sich ein Arzt um Patienten kümmert und Chirurgen Patienten operieren. Ich meine auch nicht, dass sie nicht verstehen, was ein Grundlagenwissenschaftler tut, obwohl die meisten von ihnen ein seltsames Bild von uns in einem Labor zu haben scheinen, in dem Reagenzgläser und bunte Lösungen im Hintergrund sprudeln, die dasselbe Missverständnis, das bei reinen Grundlagenwissenschaftlern weit verbreitet ist. Tatsächlich würde ich sogar so weit gehen zu sagen, dass wahrscheinlich selbst die meisten Ärzte und die meisten Grundlagenwissenschaftler die Schwierigkeiten nicht verstehen, eine klinische Karriere mit Laborforschung zu verbinden, denn diejenigen von uns, die beides versuchen, sind in einer deutlichen Minderheit. Die überwiegende Mehrheit der Ärzte praktiziert nur klinisch, und Grundlagenwissenschaftler, die kein medizinisches Studium absolviert haben, werden niemals die Verantwortung für die Patientenversorgung übernehmen. Selbst von der Minderheit der Ärzte, die tatsächlich forschen, betreibt die Mehrheit hauptsächlich klinische Forschung (zum Beispiel das Testen neuer Therapien in klinischen Studien), und daran denken die meisten Menschen, wenn sie an Ärzte denken, die forschen.

Es war schon immer schwierig, eine Karriere in der Laborforschung mit einer klinischen Karriere zu verbinden, aber heutzutage ist es zu einer Herkules-Herausforderung geworden. Ein Aspekt der biomedizinischen Forschung, der von den meisten Laien nicht verstanden wird, besteht darin, dass von Grundlagenwissenschaftlern im akademischen Bereich, die Forschung betreiben, normalerweise erwartet wird, dass sie einen Großteil (normalerweise mindestens 50%) ihres eigenen Gehalts und der gesamten Laborkosten durch Zuschüsse, vorzugsweise vom NIH ., bezahlen durch den „Goldstandard“-Zuschuss, der als R01 bekannt ist. In kleineren Hochschulen gibt es oft Fakultäten, deren Hauptaufgabe die Lehre ist, aber die großen Universitäten neigen dazu, Forschungs- und Zuschussmittel zur Unterstützung dieser Forschung zu benötigen. Wenn junge Fakultätsmitglieder nicht in der Lage sind, sich um solche Stipendien zu bewerben, erhalten sie keine Anstellung. In der Regel erhalten sie nach ihrer Anstellung frisch aus ihrem Postdoc-Stipendium ein Startup-Paket mit ausreichender Unterstützung, um ihr Labor vielleicht drei oder vier Jahre am Laufen zu halten. Danach sollen sie ihre eigenen Labore vollständig aus Drittmitteln finanzieren können. Die Quintessenz ist: Wenn sie das in der vorgesehenen Zeit nicht erreichen können, bekommen sie keine Anstellung, und wenn sie die Anstellung nicht bekommen, wird ihnen oft die Tür gezeigt. Es ist ein sehr darwinistisches System. Ja, es gibt andere Voraussetzungen für eine Amtszeit, wie zum Beispiel von Experten begutachtete wissenschaftliche Veröffentlichungen in ausreichender Anzahl und Qualität, Wissenschaft, die gut genug ist, um den Respekt von Kollegen zu gewinnen, und Nachweise von Lehrtalenten, aber das Endergebnis ist: Wenn Sie nicht gewinnen können genug Geld, die anderen Sachen werden kaum berücksichtigt.

Betrachten Sie nun den Kliniker-Wissenschaftler. Wir müssen mit denselben hungrigen Grundlagenwissenschaftlern um Fördergelder konkurrieren, die den größten Teil ihrer Zeit mit Forschung verbringen können. Schlimmer noch, die meisten Gutachter in den Studiensektionen, die entscheiden, welche Stipendienanträge gefördert werden, sind Grundlagenwissenschaftler. Einen Großteil unserer Zeit nehmen wir jedoch für die Betreuung von Patienten ein. Diejenigen von uns, die keinen formalen Ph.D. die Ausbildung hat möglicherweise keine ausreichende Erfahrung mit der Formulierung eines Forschungsplans in einer logischen und überzeugenden Erzählung, die einen Studienabschnitt davon überzeugen kann, dass (1) wir eine vernünftige Hypothese haben; (2) wir haben Beweise, um die Hypothese zu stützen; und (3) wir können einen wissenschaftlich glaubwürdigen Plan formulieren, um diese Hypothese zu untersuchen. Und wir müssen dies tun, während wir einen erheblichen Teil unserer Zeit der Patientenversorgung widmen. Als Kliniker-Wissenschaftler habe ich das Glück, dass ich eine Position habe, in der ich mehr Zeit im Labor und im Büro verbringen kann, als mich um Patienten zu kümmern, aber meine Verantwortung für die Patientenversorgung ist immer noch etwas, das viel Zeit in Anspruch nimmt. Folglich betrachten einige Grundlagenwissenschaftler Ärzte (insbesondere Chirurgen) mit Herablassung. („Oh, ist das nicht kostbar! Er versucht ernsthaft zu forschen!“) Leider ist diese Herablassung gelegentlich verdient – ​​aber sie ist nicht annähernd so oft verdient, wie einige Grundlagenwissenschaftler zu glauben scheinen.

Es gab eine Zeit vor zwanzig oder dreißig Jahren, in der Kliniker-Wissenschaftler durch „Slush“-Gelder unterstützt werden konnten, die aus den klinischen Einnahmen der Abteilung, in der sie arbeiteten, stammten. Dies galt insbesondere für chirurgische Abteilungen, bei denen es sich oft um Geldautomaten handelte. Diese Tage sind längst vorbei, tot und begraben. Akademische medizinische Zentren müssen jetzt aus finanzieller Sicht in derselben Welt leben wie private Krankenhäuser, und Managed-Care-Unternehmen sind nicht bereit, ihnen mehr zu zahlen, selbst mit den erhöhten Gemeinkosten und der Ineffizienz, die durch die Ausbildung von Medizinstudenten und Assistenzärzten entstehen. Zwar zahlt Medicare akademischen medizinischen Zentren für solche Schulungen einen Pro-Kopf-Betrag, aber das deckt nur die direkten Kosten. Es deckt nicht die versteckten Kosten, die durch die Infrastruktur entstehen, die für die Ausbildung der Einwohner erforderlich ist, und die Ineffizienzen, die die Ausbildung der Einwohner mit sich bringt. Zum Beispiel könnten die meisten Chirurgen in einer Woche viel mehr Operationen durchführen, wenn sie die Bewohner nicht sorgfältig und langsam durch sie führen müssten. Das würde mehr Einnahmen bedeuten. Aber wir akademischen Chirurgen haben die bewusste Entscheidung getroffen, dass die Ausbildung der nächsten Generation von Chirurgen für uns von größter Bedeutung ist und wir viele Vorteile daraus ziehen. Es gibt zum Beispiel nichts Schöneres, als einen Auszubildenden erfolgreich zu sehen. Es spiegelt jeden wider, der ihn oder sie trainiert hat.

Wie dem auch sei, zwischen geringeren Kostenerstattungen und erhöhten Aufwendungen für den Betrieb einer wissenschaftlichen Fakultät bleibt nach Begleichung der Rechnungen oft wenig oder gar nichts für die Forschung übrig – wenn die Fakultät das Glück hat und gut geführt genug ist, nicht in der Loch. Tatsächlich wird von akademischen Ärzten im Allgemeinen erwartet, dass sie genügend klinische Einnahmen erwirtschaften, um ihr eigenes Gehalt und ihre Ausgaben zu decken. Angesichts der Tatsache, dass die tatsächliche Inkassorate für das, was in Rechnung gestellt wird, für einen Chirurgen möglicherweise nur 0,25 bis 0,40 US-Dollar (oder sogar weniger) beträgt, und zwar für sein eigenes Gehalt, das Gehalt einer Sekretärin und die Gemeinkosten, die Bürokosten (ja, die Universität erhebt die Büromiete). ) und andere Ausgaben können eine Abrechnung von bis zu 500.000 bis 1 Million US-Dollar pro Jahr erfordern – oder sogar mehr. Vielbeschäftigte Kliniker können dies schaffen. Teilzeitärzte haben kein Gebet, besonders wenn sie den zusätzlichen Aufwand eines Labors haben. Das heißt, um Kliniker-Wissenschaftler zu unterstützen, muss sich eine akademische Abteilung ausdrücklich verpflichten, die Forschung in einem fast „kommunistischen“ Bemühen zu unterstützen. Vielbeschäftigte Kliniker in der Abteilung müssen die Vision akzeptieren und bereit sein, die Entwicklung neuer Mediziner und Wissenschaftler mit einigen der Früchte ihrer eigenen klinischen Produktivität zu subventionieren, und im Wesentlichen weniger Einkommen in Kauf nehmen, als sie sonst im Gegenzug für die Vorteile erzielen könnten einer wissenschaftlichen Fakultät anzugehören und an einem akademischen medizinischen Zentrum zu praktizieren. Das ist im Wesentlichen der Kompakte. Der andere Teil des Paktes besteht darin, dass Mediziner in der Regel deutlich weniger Gehalt akzeptieren, als sie in einer Privatpraxis (oder sogar als viel beschäftigter akademischer Kliniker) verdienen könnten, um genügend geschützte Zeit für ihre Forschung zu haben. Dies ist keine unerhebliche Hürde für einen neuen Kliniker-Wissenschaftler in diesen Tagen, in denen Medizinstudenten mit einer Viertelmillion Dollar an Studienkreditschulden fertig werden, weshalb vom NIH finanzierte MD/PhD-Programme so wichtig sind.

Aber wie sieht es mit der Zuschussförderung aus? Das kann helfen, aber ein Wissenschaftler kann nur für den Prozentsatz seiner Zeit eine Gehaltsförderung beantragen, die er dem Forschungsprojekt widmet, für das eine Förderung beantragt wird. Wenn Sie also zu 50 % klinisch tätig sind, können Sie niemals Ihr gesamtes Gehalt wie Grundlagenwissenschaftler mit Zuschüssen finanzieren. Sie können höchstens 50% unterstützen. Seltene Kliniker-Wissenschaftler können vielleicht 70 % ihres Gehalts aufbringen, wenn sie (1) nur 30 % klinisch tätig sind und (2) gut genug darin sind, Geld zu verdienen, um die 70 % ihrer Bemühungen in die Forschung zu finanzieren. Es ist jedoch noch schlimmer. Die meisten Kliniker verdienen ein akademisches Grundgehalt, plus ein Gehalt, das aus den klinischen Einnahmen der Abteilung stammt. Die Förderung kann grundsätzlich nur auf das akademische Grundgehalt bezogen werden. Folglich können Kliniker selten mehr als 20-40% ihres Gesamtgehalts mit Zuschüssen decken. Selbst mit einem NIH-Stipendium kann fast kein Kliniker-Wissenschaftler seine eigenen Gemeinkosten durch klinische Aktivitäten und Stipendien decken, selbst wenn es sich um sehr erfolgreiche handelt. Es würde mehrere Hunderttausend Dollar pro Jahr an staatlichen Zuschüssen erfordern, die etwa 50 % des Zuschusses für die institutionellen Gemeinkosten umfassen, um eine Chance zu haben, dies zu tun. Die Vorteile, die Ärzte und Wissenschaftler der Abteilung bringen, sind in der Regel nicht finanziell; vielmehr beinhalten sie intellektuelle Vorteile und das Prestige, das ein aktives und erfolgreiches Forschungsprogramm mit sich bringt. Auch hier können sich nicht alle Abteilungen solche Vorteile in diesem Klima sinkender Kostenerstattungen leisten.

Natürlich haben wir als Clinician-Scientists in einem Bereich einen Vorteil gegenüber den Grundlagenwissenschaftlern. Wir verstehen das klinische Management der Krankheit, die wir untersuchen, auf eine hautnahe und persönliche Weise, die der Grundlagenwissenschaftler niemals erreichen kann, da er sich nicht um die Patienten kümmert. Wir beschäftigen uns mit Patienten mit der Erkrankung und beobachten täglich den Verlauf der Erkrankung. Wir kennen die Unzulänglichkeiten der gegenwärtigen Therapien und Probleme, die mehr Aufmerksamkeit in der Forschung erfordern, auf eine Weise, die Grundlagenwissenschaftler sehr schwer haben. Wir machen Beobachtungen über die Krankheit, die Grundlagenwissenschaftler noch schwerer haben. Tatsächlich ist die Kehrseite der Herablassung, die Grundlagenwissenschaftler allzu oft auf Kliniker häufen, die Grundlagen- und translationale Forschung betreiben wollen, die ähnliche Herablassung, die viel zu viele Kliniker auf die Art und Weise häufen, wie sich Grundlagenwissenschaftler eher flexumgel erfahrung auf molekulare und zelluläre Mechanismen als auf praktische Ergebnisse konzentrieren. Wir wollen jetzt neue Therapien, weil Patienten jetzt leiden und sterben und oft ungeduldig sind mit dem gemächlichen Tempo (oder gemächlich, wie es uns vorkommt), mit dem sich naturwissenschaftliche Grundlagenwissenschaftler bewegen. Dies ist angesichts der Neuorientierung des NIH in den letzten Jahren auf eine Forschung, die wahrscheinlich eher früher als später zu Behandlungen führen wird, kein unwesentlicher Faktor. Nichtsdestotrotz sind die Kräfte, die dem Erfolg von Kliniker-Wissenschaftlern entgegenstehen, in der Tat beeindruckend, und die Überbrückung der Unterschiede zwischen den Kulturen der Grundlagenwissenschaftler und der reinen Kliniker ist nicht die geringste davon.

Die vielleicht größte Herausforderung für einen Kliniker-Wissenschaftler besteht darin, genügend „geschützte Zeit“ zu finden (Zeit mit geringer oder keiner Verantwortung für die Patientenversorgung, die für die Forschung „geschützt“ ist). Eine der anspruchsvollsten Aufgaben eines jungen Kliniker-Wissenschaftlers besteht darin, seine Forschungszeit vor den unvermeidlichen Eingriffen in die Patientenversorgung zu schützen. Wenn er dies nicht tut, wird er eines Tages aufwachen und feststellen, dass er seit über einem Monat nur für kurze Besuche in seinem Labor war; dass sein gesamter Zeitplan von den Anforderungen der Patientenversorgung übernommen wurde; und dass sein Labor bald kein Geld mehr hat, weil er nie Zeit hatte, die Produktion von genügend vorläufigen Daten zu überwachen, um einen wettbewerbsfähigen Zuschussantrag zu schreiben. Es ist unmöglich, eine angemessene geschützte Zeit zu haben, es sei denn, der Vorsitzende eines jungen Fakultätsmitglieds versteht die Notwendigkeit einer geschützten Zeit und ist bereit, zum Schutz dieser Forschungszeit beizutragen. Manchmal bedeutet dies, dass neue Patienten ab einer bestimmten Anzahl von anderen Chirurgen behandelt werden müssen. Ohne die Unterstützung des Vorsitzenden werden wahrscheinlich selbst die besten Bemühungen zum Schutz der Forschungszeit fehlschlagen.

Ich habe es im Laufe der Jahre mit Kollegen und Freunden gesehen. Angetrieben von der unglücklichen finanziellen Realität der akademischen Chirurgie heute würden ihre Vorsitzenden oder Abteilungsleiter, während sie Lippenbekenntnisse ablegen, um geschützte Zeit für die Forschung bereitzustellen, immer mehr klinische Einnahmen verlangen, was bedeutet, dass immer mehr Patienten behandelt werden. Eine Zeit lang versuchten die Kliniker-Wissenschaftler, die stetige Unterwanderung ihrer Forschungszeit durch die Patientenversorgungsverantwortung durch immer mehr Nacht- und Wochenendarbeit auszugleichen, aber irgendwann musste etwas nachgeben, und das würde fast zwangsläufig der Fall sein. Was in diesen Fällen fast immer „gibt“, ist die Recherche. Der Kliniker-Wissenschaftler kommt zu dem Schluss, dass er gezwungen ist, die Forschung aufzugeben und – normalerweise – in erster Linie Kliniker zu werden. Manchmal wird aus dem seltenen Chirurgen-Wissenschaftler mit außergewöhnlicher Hingabe und Begabung für die Forschung ein reiner Grundlagenwissenschaftler, aber das können sie nur, wenn sie beim Publizieren und Beantragen von Stipendien so erfolgreich sind, dass ihre Labore im Wesentlichen von Fördermitteln überschwemmt sind Geld.